便秘该手术时别避讳
发布时间：2016-05-12
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便秘是第二大常见的胃肠道症状，在人群中的发生率高达15%-20%，其中40%以上的患者年龄超过60岁。可能因为是个常见症状，绝大多数便秘患者都不以为然，几乎把便秘和泻药划上了等号，即使少数患者寻求手术治疗也是因为排便的痛苦折磨而非顾忌便秘的危害性。实际上便秘是脑血管意外、心肌梗死的重要诱因，长期毒素的吸收会引起肝功能损伤、失眠健忘、精神忧郁甚至早老性痴呆，近期美国科学家的研究表明便秘患者的结肠癌发病率是正常人的4倍多。
谈到便秘的手术治疗，我们先要明确几个基本问题。首先便秘包括一大类症状，很多患者以为便秘就是排便次数减少（一般每周少于3次），实际上排便费力、排便不尽感和粪便干硬等都是便秘的表现。因此一个便秘患者也可能每天都有大便，美国的一项调查发现这类便秘患者约占9%。其次，临床所讨论的便秘主要是针对慢性功能性便秘，是指除外确定的病因的如药物、肠道病变等因素所致的便秘，它主要是由于肠功能紊乱所引起的。第三，我们所说的手术治疗对象是顽固性便秘，但实际上顽固性便秘并没有确切定义，一般特指在改变生活习惯和经各种药物治疗后症状并无明显改善者。这个正规的非手术治疗至少持续1年仍然无效，同时便秘严重影响日常生活工作，并且患者无精神障碍才考虑手术。
决定便秘手术效果的关键在于术前完善的检查。研究发现，在没有经过详细检查的情况下贸然手术，只有不到50%的患者症状得到了改善。我们现在采取包括外科、消化内科、中医科、全科、麻醉科、心理科、放射科、超声科等多学科模式进行术前综合性评估。功能性便秘一般分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。因此首先我们要通过结肠传输实验和盆底超声检查来进行分型。
慢传输型便秘是指肠内容物在肠道内通过缓慢所引起的便秘，表现为大便次数减少，便意消失和腹胀。这类患者服用纤维素治疗将会适得其反，因为随着水分的吸收，腹胀症状会加重。识别这类患者可以通过结肠传输实验，让患者口服含20粒标记物的胶囊，只有72小时内排出至少80%的标记物（16粒）才认为结肠传输为正常，这期间应避免各类泻药和胃肠道动力药的使用。
出口梗阻型便秘的原因比较复杂，传统上多采用排粪造影来诊断，但现在盆底超声应用逐步得到重视，这主要是因为盆底超声无创、不需要肠道准备和隐私的环境。出口梗阻型便秘的一个常见原因是直肠前突，其突出的表现就是用手指顶住阴道后壁有助于排便。但是应该认识到几乎所有的女性都存在生理性的直肠前突，只有超过5厘米才有临床意义。手术可以通过经肛门、会阴或阴道途径，超过80%的患者可以改善症状。
既往认为慢传输合并出口梗阻型的混合型便秘是非常少见的，因而往往采用单一的手术方式，这可能是以往便秘手术效果不确切的重要原因。最近，国内最大一组接受外科手术治疗的顽固性便秘病人的资料表明，混合型便秘的发生率高达90.2%，新型的手术方式同时解决便秘的两个原因，患者排便功能得到了很大的改善，术后24个月随访，病人排便满意率高达94.1%。但是便秘的手术范围是比较大的而患者多为老龄，因此传统的手术给患者恢复带来很大困难，采用3D腹腔镜的微创手术很好地解决了这个难题。同时，便秘手术作为一种改善功能的手术，3D腹腔镜可以最大限度地减少脏器、血管和神经的损伤,在改善排便功能的同时并不影响泌尿、生殖等其他功能。
林谋斌（同济大学附属杨浦医院[杨浦区中心医院]普外科主任、副主任医师）
本文摘自《新民晚报》
