医学模式的变迁呼唤基层卫生服务能力的提升和分级诊疗。数据显示，目前杨浦区承担家庭医生职责的全科医生大约有228人，一位家庭医生平均服务超过1350位签约居民。然而，居民“舍近求远”到三级医院“轧闹猛”仍然常见。我院以“1+7+12+X”综合医联体和“5+2+X”专科（专病）医联体两种模式，以扎根社区卫生服务中心的“专家工作室”为平台，以学科、管理、技术等为纽带，区域协同提高基层医疗服务质量，不断推进落实以基层首诊、双向转诊为基础的分级诊疗制度。

一、明确功能定位，完善综合医联体组织架构

按照杨浦区卫计委医联体工作建设部署，杨浦区中心医院作为医联体主体单位，与区属7家公立医院、12家社区卫生服务中心以及若干社会办医疗机构合作，组建全科医联体、骨及关节疾病医联体、消化疾病医联体、妇女疾病医联体、眼科医联体5个专科（专病）医联体、胸痛中心联盟、卒中中心联盟2个专病联盟，以及若干个专科或专病联合体，通过两种模式的探索和推进，理顺成员单位与主体单位之间的合作机制，为分级诊疗制度“落地”奠定扎实基础。

二、专家级“导师”扎根社区，只为与你更靠近

“老伯，请您把手伸出来给我看看，您看从手的颜色对比可以看出您贫血很严重，是需要进一步治疗的。”这是杨中心全科医学科副主任葛许华在四平社区卫生服务中心接诊的第一位患者。2018年8月1日，杨中心首家“医联体专家工作室”在四平社区卫生服务中心挂牌成立。截至目前，杨中心医联体模式已在“12”家中的11家社区卫生服务中心开设了专家工作室，其中，既有社区居民最需要的常见病、慢性病等科室，也包括了杨中心的优势学科，心内科、骨科、眼科、消化内科等。医院以工作室为平台，每个社区配备8至10名主任、副主任医师等专家级人员，开展带教门诊、教学查房、科研合作等工作，同时，社区为每位专家都安排了一名有相关特长的社区全科医生进行跟教学习，通过优质的师资带教，提升社区医院的医疗能力，使更多医疗问题能在社区解决。

“全专分级诊疗”不仅局限于医疗环节，杨中心还以伤口造口护理为突破口，在区域内开展同质化护理服务，将布点不仅局限于社区卫生服务中心，医联体模式中“X”的老年护理院也纳入其中，以完整的专科护理体系，方便居民“上转下转”，实现医疗资源最大化应用。

三、区域卫生协同发展，让转诊渠道通畅无阻

对于胸痛和脑卒中患者的抢救，时间就是生命，但是患者往往可能在基层医院首诊，没能被及时识别和转诊，所以，要让基层医生有足够的辨识能力，只有通过构建一个“区域卫生协同发展”的模式，缩短从发病到就医的院前时间，才能真正提高心脑血管急危重症患者的救治率。2018年，首批“中国胸痛中心及基层胸痛中心”和“国家级卒中中心”在杨中心相继成立，在这两条救治通道基础上建立的“2”个专病联盟医联体，为杨浦区心脑血管患者打造出一张区域协同发展的生命救治网络。

此外，信息技术的支持为转诊“扬帆”。杨中心通过构建心电、影像和病理等远程会诊平台与社区互联互通，现在只要5分钟，社区做的检查便可实时传送至我院，经专家诊断后再返回结果，对社区卫生服务中心提供疑难心电图、影像图片、病理检查等技术支持。同时，全科质控中心为医联体“护航”。作为上海市全科质控中心，杨中心对全科医学临床质控的评价制度与标准进行把关，并且自2016年起，杨中心开设全科工作坊，培训社区全科医生160人次，培训项目包括心电图读图、X线影像读片、基层慢病管理规范、社区健康管理以及心理疾病的识别和处理，社区诊治能力得到大幅提高。